Druggebruik in de forensisch psychiatrische centra: een analyse van urine drug screenings
Middelengebruik vormt een belangrijk aandachtspunt in de forensische psychiatrie, aangezien het samenhangt met verschillende ongunstige uitkomsten, waaronder geweld, recidive, incidenten tijdens behandeling en middelengebruik na ontslag. Binnen een forensische behandeling is het daarom belangrijk om middelengebruik niet alleen als een klinisch probleem te beschouwen, maar ook als een mogelijke risicofactor voor de veiligheid binnen de voorziening en voor het verdere behandeltraject. Tegelijk is er relatief weinig bekend over de mate waarin patiënten tijdens een opname in een high security forensisch psychiatrische setting daadwerkelijk drugs blijven gebruiken. Internationale studies laten over het algemeen relatief weinig positieve drugstesten zien, maar de resultaten verschillen sterk tussen settings en onderzoeksmethoden. Voor België ontbrak tot voor kort empirisch onderzoek naar het voorkomen van middelengebruik op basis van urine drug screenings (UDS). De huidige studie brengt daarom voor het eerst het middelengebruik op basis van UDS in kaart binnen de Vlaamse forensisch psychiatrische centra.
Wat onderzoekt deze studie?
De studie had drie onderzoeksvragen:
- Hoe vaak wordt verboden middelengebruik vastgesteld in twee Vlaamse forensisch psychiatrische centra?
- Hoeveel patiënten gebruiken tijdens hun behandeling illegale drugs en/of niet-voorgeschreven medicatie?
- Welke kenmerken hangen samen met middelengebruik tijdens de behandeling?
Daarbij werd specifiek gekeken naar de resultaten van urinecontroles. UDS is een veelgebruikte methode om middelengebruik tijdens een opname te detecteren.
Onderzoeksopzet
Het onderzoek werd uitgevoerd in FPC Antwerpen en FPC Gent. Binnen de centra geldt een strikt beleid ten aanzien van middelengebruik: illegale drugs en alcohol zijn verboden en het uiteindelijke behandeldoel is abstinentie. Naast UDS worden daarom ook andere veiligheidsmaatregelen ingezet, zoals toegangscontroles, kamercontroles en controles met drugshonden.
Alle geregistreerde UDS-testen tussen 1 januari en 31 december 2023 werden onderzocht. Van de 430 patiënten die gedurende een deel van 2023 in behandeling waren, werden alleen de 392 patiënten opgenomen die gedurende het volledige jaar beschikbaar waren voor analyse.
Een UDS werd uitgevoerd bij opname en na een ongeoorloofde afwezigheid. Daarnaast konden patiënten willekeurig of op indicatie worden getest, bijvoorbeeld bij een vermoeden van middelengebruik.
Hoe vaak werd middelengebruik vastgesteld?
In totaal werden in 2023 3.855 UDS-testen aangeboden aan 378 patiënten. Bijgevolg werd aan 14 patiënten geen UDS aangeboden. Per patiënt werd gemiddeld 10,2 keer een UDS aangeboden en 7,5 keer daadwerkelijk uitgevoerd. Een aanzienlijk deel van de aangeboden testen werd echter geweigerd: 1.075 testen (27,9%).
Van de 2.780 daadwerkelijk uitgevoerde testen waren er 494 positieve screenings (12,8%). Na laboratoriumcontrole bleken deze screenings echter niet allen werkelijk positief te zijn. Van de 494 positieve screenings waren er 30 vals positief en 268 het gevolg van voorgeschreven medicatie. De overige 196 testen werden uiteindelijk als positief beschouwd.
Op patiëntniveau testten 43 van de 369 patiënten die minstens één UDS ondergingen positief (11,7%). Dit betekent dat ongeveer één op de tien patiënten tijdens het onderzochte jaar op basis van UDS als gebruiker werd geïdentificeerd. Van deze 43 patiënten gebruikten 17 uitsluitend illegale drugs, 12 uitsluitend niet-voorgeschreven medicatie en 14 zowel illegale drugs als niet-voorgeschreven medicatie.
Wanneer patiënten die alle aangeboden UDS-testen weigerden eveneens als mogelijke gebruikers worden beschouwd, stijgt het aantal potentiële gebruikers naar 90 van de 378 patiënten (23,8%). Dit betekent dat bijna een kwart van de populatie op basis van een positieve test of volledige weigering als potentiële gebruiker kan worden beschouwd.
Welke middelen werden aangetroffen?
In de 196 positieve urinestalen werden in totaal 253 middelen aangetroffen.
- Illegale drugs waren verantwoordelijk voor het grootste aandeel van de gedetecteerde middelen. Cannabis en cocaïne waren de meest frequent aangetroffen illegale drugs, gevolgd door onder andere amfetaminen, MDMA, ketamine en heroïne.
- Bij niet-voorgeschreven medicatie werden vooral benzodiazepines, buprenorfine en methadon Buprenorfine en methadon worden binnen de forensisch psychiatrische centra ook therapeutisch gebruikt als substitutiebehandeling bij opioïdenafhankelijkheid. Daardoor kan op basis van de UDS niet altijd worden vastgesteld of een aangetroffen middel afkomstig was van illegaal gebruik of van het therapeutisch gebruik door een andere patiënt.
Opvallend is dat positieve UDS-resultaten slechts in 4,1% van de gevallen na een uitgang werden vastgesteld. De overgrote meerderheid (95,9%) van de positieve testen werd gevonden bij willekeurige controles of controles op indicatie. Van de 43 patiënten die positief testten, had 79,1% gedurende de onderzoeksperiode wel uitgangen buiten het behandelcentrum. De positieve resultaten kunnen dus niet eenvoudig worden verklaard door middelengebruik tijdens uitgangen.
Welke patiënten hadden meer kans op middelengebruik?
- Zoals verwacht was een middelgerelateerde stoornis sterk geassocieerd met een positieve UDS. Van de patiënten met een positieve UDS had 93,0% een middelgerelateerde stoornis, tegenover 59,2% van de patiënten zonder positieve UDS. Toch betekent dit ook dat het merendeel van de patiënten met een middelgerelateerde stoornis tijdens de onderzoeksperiode géén positieve UDS had.
- Patiënten met een positieve UDS hadden vaker een persoonlijkheidsstoornis en minder vaak een primaire psychotische stoornis dan patiënten zonder positieve UDS. Ook wanneer weigeringen als mogelijke positieve testen werden beschouwd, bleken persoonlijkheidsstoornissen en middelgerelateerde stoornissen vaker voor te komen bij potentiële gebruikers.
Wat betekenen de resultaten voor de praktijk?
Een belangrijke vaststelling is dat het aantal positieve UDS-resultaten relatief laag is, ondanks het feit dat meer dan 60% van de onderzochte patiënten een middelgerelateerde stoornis had. De resultaten zijn daarmee vergelijkbaar met verschillende internationale onderzoeken in high-security settings, waarin eveneens relatief weinig positieve testen werden gevonden.
Dit roept vragen op over de efficiëntie en kosteneffectiviteit van grootschalige UDS-screening. UDS mag echter niet uitsluitend gezien worden als een controlemiddel om drugs op te sporen, maar kan ook een therapeutische en motiverende functie hebben. Een negatieve test kan bijvoorbeeld aantonen dat een patiënt vooruitgang boekt en abstinent blijft. Een positieve test kan dan weer aanleiding geven om samen met de patiënt te onderzoeken welke omstandigheden of risicofactoren tot het middelengebruik hebben geleid en welke alternatieve copingstrategieën mogelijk zijn.
Daarbij moet een UDS-resultaat steeds worden geïnterpreteerd binnen de bredere context van de patiënt. Een positieve test betekent niet automatisch dat de behandeling mislukt; de manier waarop een patiënt met het middelengebruik omgaat en bereid is om hierover in behandeling te werken, is eveneens relevant. Omgekeerd betekent een negatieve test niet noodzakelijk dat er geen middelenproblematiek aanwezig is. Bepaalde middelen worden niet gedetecteerd en ook verslavingsgerelateerd gedrag kan blijven bestaan zonder dat dit tot een positieve UDS leidt.
Beperkingen van UDS
De studie maakt duidelijk dat UDS geen volledige maat is voor middelengebruik. Een belangrijke beperking is het hoge weigeringspercentage van bijna 28%. De redenen voor weigering konden niet worden achterhaald. Daardoor kan niet worden uitgesloten dat het werkelijke middelengebruik hoger ligt dan op basis van de positieve testen wordt vastgesteld.
Daarnaast detecteert de gebruikte methode niet alle middelen. Ze kan bijvoorbeeld bepaalde nieuwere designerdrugs en sommige middelen zoals pregabaline niet standaard aantonen. Ook zeer recent gebruik kan worden gemist en vals-negatieve resultaten zijn mogelijk. Hoewel manipulatie van urinestalen zoveel mogelijk wordt beperkt door toezicht tijdens de afname, blijft ook dit een potentiële beperking. De resultaten kunnen daarom eerder een ondergrens van het werkelijke middelengebruik vormen dan een volledige weergave ervan.
Conclusie
Deze studie geeft voor het eerst een beeld van middelengebruik op basis van UDS binnen de Vlaamse high security forensisch psychiatrische centra. Hoewel 61,5% van de patiënten een middelengebruikstoornis had, testte slechts 11,7% van de patiënten die minstens één UDS ondergingen positief en was 7,1% van de daadwerkelijk uitgevoerde testen positief. Cannabis en cocaïne waren de meest voorkomende illegale drugs; benzodiazepines, buprenorfine en methadon waren de meest aangetroffen niet-voorgeschreven medicatie.
De bevindingen suggereren dat er tijdens een opname in een high security forensisch psychiatrisch centrum relatief weinig aantoonbaar middelengebruik voorkomt, maar dat dit niet betekent dat middelenproblematiek afwezig is. Het hoge aantal weigeringen en de beperkingen van UDS maken duidelijk dat positieve urinestalen slechts een deel van het werkelijke middelengebruik kunnen detecteren. Tegelijk blijft UDS waardevol binnen een bredere aanpak, niet alleen als controlemechanisme maar ook als afschrikmiddel en als therapeutisch hulpmiddel.
De belangrijkste klinische boodschap is daarom dat middelengebruik actief moet worden aangepakt, maar dat hierbij een evenwicht nodig is tussen veiligheid, controle en therapeutische doelstellingen. UDS kan daarbij een belangrijke rol spelen, maar moet worden geïnterpreteerd in combinatie met andere informatie over het functioneren en het behandeltraject van de patiënt.
